Cos’è la Chirurgia Endoscopica dell’Orecchio (E.E.S.)?
La chirurgia endoscopica dell’orecchio (Endoscopic Ear Surgery E.E.S.) è una tecnica operatoria mini-invasiva, che ha come obiettivo un minore traumatismo dei tessuti della regione oto-mastoidea attraverso una maggiore selettività chirurgica alla zona interessata dalla patologia da trattare.
Quali sono i vantaggi della Chirurgia Endoscopica dell’Orecchio?
Questa tecnica chirurgica non prevede incisioni esterne in quanto viene praticata attraverso l’orifizio naturale del meato acustico esterno, da tale orifizio si accede, mediante una strumentazione dedicata, alla membrana timpanica, alla cassa timpanica e se necessario all’orecchio interno.
Il chirurgo endoscopista ha il vantaggio di poter usufruire dei sistemi endoscopici e video ad alta definizione che consentono di ottenere immagini intra-operatorie estremamente nitide, con dettagli anatomici molto precisi. Inoltre la magnificazione d’immagine e l’ampia gamma di colori consente una distinzione tra i differenti tipi di tessuto, vantaggio molto rilevante nella chirurgia del colesteatoma dove l’individuazione di minime tracce di epidermizzazione mucosa è cruciale per la radicalità chirurgica e quindi per la riuscita dell’intervento.
Quali strumenti chirurgici sono impiegati nella Chirurgia Endoscopica dell’orecchio (E.E.S.)?
Nella Chirurgia Endoscopica dell’orecchio gli strumenti ottici rivestono un ruolo fondamentale.
In particolare le ottiche rigide che, a seconda delle caratteristiche del paziente, della localizzazione della patologia da trattare e delle abitudini del chirurgo, possono variare per diametro, lunghezza e angolazione.
Le angolazioni ottiche più comunemente impiegate sono 0°, 30° e 45°.
L’impiego di ottiche e strumenti angolati consente la visualizzazione e l’esplorazione di angoli nascosti del campo operatorio, facilitando manovre chirurgiche che altrimenti avverrebbero quasi alla “cieca” con le metodiche chirurgiche otologiche tradizionali.
Oltre allo strumentario ottico il set otochirurgico tradizionale è potenziato con aspiratori, uncini, dissettori angolati e con doppia curvatura.
Ulteriori strumenti che trovano impiego nella chirurgia endoscopica dell’orecchio sono il laser su fibra che presenta numerosi vantaggi tra cui un effetto selettivo e superficiale sui tessuti con ridotto danno termico, e il trapano ad ultrasuoni (Piezosurgery®) che consente il taglio e l’asportazione delle strutture ossee minimizzando il rischio di danni sui tessuti molli.
Quali sono le patologie che possono essere trattate con la Chirurgia Endoscopica dell’Orecchio?
Otite media cronica semplice
Condizione caratterizzata da una perforazione della membrana timpanica che può rappresentare l’esito di un traumatismo (barotrauma, corpo estraneo) o di un’otite media purulenta che non ha portato alla completo ripristino dell’integrità timpanica.
La perforazione timpanica può presentare dimensioni e localizzazioni differenti e in ogni caso determina una continuità tra l’orecchio esterno e la cassa timpanica con conseguente rischio di continue flogosi dell’orecchio medio e pertanto otorrea secrezioni purulente nell’orecchio (otorrea) e dolore (otodinia).
Inoltre la perforazione può determinare un peggioramento uditivo (ipoacusia) a causa di una minore capacità di trasmissione delle vibrazioni sonore della membrana timpanica alla catena ossiculare.
Il trattamento di questa condizione prevede il ripristino dell’integrità della membrana timpanica mediante l’intervento chirurgico di Miringoplastica.
L’intervento classico di Miringoplastica (MPL) può essere eseguita con un approccio per via trans-canalare, endoaurale (inter-trago-elicina), ma più frequentemente per via retro-auricolare.
Quest’ultimo approccio necessita di un’incisione esterna dietro il padiglione auricolare, il prelievo della fascia del muscolo temporale. Sotto visione microscopica avviene la ricostruzione della membrana timpanica con l’ausilio della fascia prelevata.
L’intervento di Miringoplastica Endoscopica prevede, come tutti gli interventi di Chirurgia Endoscopica dell’Orecchio, un approccio esclusivamente endocanalare che sfrutta l’orifizio naturale del meato acustico esterno, pertanto non sono necessarie incisioni esterne. Sotto visione endoscopica, viene allestito il lembo timpano-meatale e viene ricostruita la membrana timpanica con il posizionamento di fascia autologa o sintetica.
Otite media cronica colesteatomatosa
Il colesteatoma rappresenta la presenza “anomala” di tessuto epidermico e quindi di cute nella cassa timpanica. Questo tessuto favorisce una flogosi persistente della mucosa della casa timpanica e si associa a processi erosivi a carico delle strutture ossee dell’orecchio medio. Il quadro di otite cronica colesteatomatosa si caratterizza per secrezioni purulente maleodoranti (otorrea), abbassamento dell’udito (ipoacusia), dolore (otodinia).
Il trattamento classico del colesteatoma si basa sull’utilizzo del microscopio e classifica gli interventi di timpanoplastica in aperta e chiusa, in base alla preservazione o all’abbattimento della parete del condotto uditivo esterno.
La timpanoplastica prevede un’incisione retroauricolare e la fresatura della mastoide volta al garantire l’accesso alla cassa timpanica.
L’avvento della chirurgia endoscopica dell’orecchio ha permesso di evitare l’incisione retraoauricolare e soprattutto di preservare la mastoide in tutti quei casi in cui non vi sia un suo coinvolgimento patologico.
Il risparmio della cellularità mastoidea consente il mantenimento di un complesso di ventilazione fondamentale per una più fisiologica aerazione della cassa timpanica.
Grazie alla visione angolata e alla magnificazione d’immagine, l’endoscopio consente una dettagliata visione di tutte le strutture anatomiche dell’orecchio medio ed in particolare di alcune aree “nascoste” come il retrotimpano, l’epitimpano anteriore, il recesso sovra-tubarico, l’ipotimpano.
Queste aree “nascoste” sono frequente sede di patologia colestetomatosa e pertanto la loro esplorazione endoscopica offre un notevole vantaggio in termini di radicalità chirurgica.
In caso di profuso sanguinamento intraoperatorio o di presenza di patologia in sede mastoidea, l’approccio endoscopico deve essere convertito nella tecnica microscopica tradizionale.
Otosclerosi
È una patologia caratterizzata da un’alterata ossificazione della capsula labirintica con crescita di focolai otosclerotici che, quando localizzati in corrispondenza della finestra ovale, condizionano la rigidità della platina della staffa con conseguente deficit uditivo (ipoacusia trasmissiva).
Il trattamento chirurgico classico dell’otosclerosi (stapedotomia) prevede sotto visione microscopica, l’esecuzione di un piccolo foro nella platina della staffa e la sostituzione di quest’ultima con una protesi che ripristina la trasmissione sonora dall’incudine alla coclea.
Durante l’approccio microscopico è necessaria la manipolazione della corda del timpano (nervo deputato alla trasmissione della sensibilità del gusto) per un’adeguata esposizione della finestra ovale.
Sono possibili lesioni di tale nervo con conseguente alterazione del gusto.
Inoltre la visione microscopica alle volte non consente una chiara visualizzazione della crus anterior della staffa, costringendo il chirurgo a manovre operatorie “al buio”.
La tecnica di stepedotomia con approccio endoscopico presenta diversi vantaggi:
– assenza di traumatismi sulla corda del timpano;
– eccellente visualizzazione di tutte le strutture anatomiche compresa la crus anterior della staffa;
– identificazione di eventuali anomalie anatomiche (ad esempio la deiscenza o la procidenza del nervo facciale) che renderebbero l’intervento molto più rischioso.
